Le masquage des tâches blanches de l'émail
Jean Pierre ATTAL / Utilisation d'ICON
Icon a été introduit sur le marché grâce à sa capacité d’infiltrer les caries débutantes, et ainsi de stopper leur évolution sans avoir recours à un fraisage ni à une restauration.
Un effet secondaire de cette infiltration est le masquage de la tache blanche caractéristique de la carie débutante.
C’est pourquoi aujourd’hui Icon peut être indiqué pour le masquage des taches blanches, même lorsque celles-ci ne sont pas dues à une carie débutante.
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Pour quel type de taches et dans quels cas ce traitement est indiqué ?
Ce traitement fonctionne bien sur les taches blanches liées aux fluoroses, aux hypominéralisations traumatiques, aux caries débutantes (par exemple en post orthodontie).
Comment reconnaître ces taches ?
Fluoroses : taches blanches ou marron symétriques sur plusieurs dents (exemple sur 11 et 21, 13 et 23) pouvant occuper tout ou partie de la surface de la couronne.
Carie débutante : taches blanches autour des bracket d’ODF, au collet.
MIH : taches blanches ou marron sur une ou plusieurs incisives, situées plutôt coronairement, accompagnées d’une tache marron sur au moins une des 4 premières molaires permanentes.
Hypominéralisation traumatique : diagnostic par élimination, non symétrique le plus souvent, associé à une autre tache sur une des dents antagonistes (choc).
Il est, la plupart du temps, possible de résoudre le problème sans recourir à un composite. Prévenez toutefois votre patient qu’en fonction de la profondeur de la tache, il est possible que vous ayez recours à un petit composite (0,5 mm). La préservation tissulaire reste maximale.
Qu’est ce qui explique l’aspect blanchâtre ?
Il s’agit d’un phénomène optique. La lésion est hypominéralisée, ce qui induit des porosités (contenant de l’eau, de l’air) dans son corps. Ainsi le différentiel d’indice de réfraction entre les cristaux d’émail sain et le contenu des porosités entraîne la création d’un labyrinthe optique qui renvoie la lumière et donne ainsi cette apparence blanchâtre. Infiltrer, dans les porosités de la lésion, une résine (Icon Infiltrant) d’un indice de réfraction proche de l’émail sain permet, en laissant les photons traverser le corps de la lésion, de masquer la tache.
A quelle profondeur est située la lésion ?
Le corps de la lésion (CL) qui explique cette apparence blanchâtre, est généralement localisé dans le tiers externe de la surface amélaire, sauf pour les MIH où la lésion démarre à la jonction émail dentine. En surface (S), il existe une zone hyperminéralisée qu'Icon Etch élimine.
S = Surface hyperminéralisée (à éliminer grâce à Icon Etch)
CL = Corps de la lésion (à infiltrer par Icon Infiltrant)
ES = Email sain
Le principe du traitement est le suivant :
L’acide chlorhydrique (étape n°1) permet d’avoir accès à la lésion en enlevant les 40 premiers microns d’émail hyperminéralisé. Puis la surface est séchée par de l’alcool (étape n°2) et la lésion infiltrée par la résine (étape n°3) qui change les propriétés optiques de l’émail. La tache blanche est masquée.
Comment être certain d’avoir atteint la lésion avant d’infiltrer ?
Pour réussir ce traitement, il faut être certain d’avoir atteint correctement la lésion avant d’infiltrer. L’alcool, qui a un effet similaire (mais moins bon) que la résine, permet de visualiser un peu ce que sera le résultat une fois la résine infiltrée. Dès que vous constatez une petite modification des propriétés optiques avec l’alcool, vous pouvez infiltrer la résine. Sinon, repassez autant de fois que nécessaire l’acide chlorhydrique pour aller plus en profondeur. Ne jamais infiltrer si l’alcool n’induit pas une petite modification des propriétés optiques de la tache.
Le protocole
Le protocole en 4 ou 5 étapes est le suivant :
1) Mise en place d’un champ opératoire. En effet, le gel utilisé est un acide chlorhydrique à 15%. Il existe un risque important de brûlures au niveau des muqueuses. Dans les cas où la tache est proche du bord libre, un champ opératoire (travail à 4 mains, cotons, bonne aspiration) peut suffire.
Fig 1 : Jeune adulte qui consulte pour savoir s’il est possible de traîter avec un minimum de mutilation la tache blanche sur son incisive centrale supérieure. Pas d’atteinte sur les premières molaires (ce n’est pas une MIH), pas d’atteinte symétrique (ce n’est pas une fluorose), pas de déminéralisation carieuse (position rare, accessibilité au brossage). Par élimination, c’est donc une hypominéralisation d’origine traumatique. Une petite infiltration de colorants extrinsèques donne un aspect coloré (marron) sur la partie mésiale de la tache.
2) Application de Icon Etch pendant 3 minutes puis rinçage 10 secondes et séchage. La tache devient très blanche.
Un frottement de la surface de la dent est souvent utile avec l’embout fourni.
Fig 2 : Mise en place de Icon Etch pendant 2 minutes. Notons ici que l’accès étant très facile, le champ opératoire était constitué par des cotons salivaires dans le vestibule et une bonne aspiration chirurgicale.
Fig 3 : Après rinçage et séchage, la tache blanche est encore plus visible. La dyschromie marron a disparu. Si elle n’avait pas disparu à ce stade, il aurait été utile de traiter la surface dentaire pendant 10 minutes à l’hypochlorite de sodium à 5%.
3) Application de Icon dry pendant 20 secondes. Si vous avez une légère modification de la couleur de la lésion, passez à l’étape 4. Sinon, revenez à l’étape 2.
Fig 4 : Le séchage à l’alcool ne permet pas de visualiser un masquage de la tache. Il faut donc renouveler l’application d’Icon Etch.
Fig 5 : Deuxième application d’Icon Etch
Fig 6 : Après rinçage et séchage à l’alcool, le masquage semble favorable. L’infiltration de la résine devrait améliorer encore le masquage. On décide donc l’infiltration d'Icon Infiltrant.
Si à ce stade, après le passage de l’alcool, le masquage était insuffisant, nous aurions appliqué une 3ème fois Icon Etch. Dans certains cas, si cela ne fonctionne pas bien, on peut envisager de frotter quelques secondes l’acide avec l’embout d'Icon Etch.
4) Application d'Icon Infiltrant pendant 3 minutes, en remuant avec l’applicateur. Veillez à écarter le scialytique, afin de ne pas faire durcir la résine prématurément. Puis photopolymériser 40 secondes. Faire une deuxième application d’Icon Infiltrant pendant 1 minute, puis photopolymériser 40 secondes. Polir avec des cupules caoutchouc sous irrigation.
Fig 7 : Après la première application d’Icon Infiltrant, la tache est bien masquée.
Fig 8 : Après la deuxième application d’Icon Infiltrant et une photopolymérisation de 40 secondes, il est possible de polir avec des cupules en caoutchouc.
5) Si vous avez eu besoin de fraiser ou de microabraser un peu la surface dentaire, à ce stade vous pouvez mettre en place une très fine couche de composite émail que vous photopolymérisez.
Questions Fréquentes
1) Que faire si le passage à l’étape 4 n’est pas validé après plusieurs étapes 3 ?
Si après plusieurs cycles d’acide chlorhydrique, vous n’obtenez toujours pas de modifications optiques avec l’alcool, c’est que la lésion est plus profonde. Dans ce cas, la seule solution consiste en un sablage (ou fraisage) de la lésion et l’application du même protocole. Mais dans ce cas, un composite sera nécessaire. Prévenez votre patient qu’en fonction de la profondeur de la tache, il est possible que vous ayez recours à un petit composite (0,5 mm).
2) Que faire en cas de tache marron ?
Il ne faut jamais infiltrer tant qu’il y a une coloration brune. L’Icon Infiltrant étant transparent, la coloration restera visible.
Deux options :
Un éclaircissement ambulatoire préalable. Et on applique la procédure au moins 15 jours après l’arrêt de l’éclaircissement.
Si l’éclaircissement n’est pas possible (patient de moins de 18 ans par exemple, coût..), après le rinçage de l’Icon Etch, appliquer (en renouvelant la solution) de l’hypochlorite de sodium à 5% pendant 5 minutes. Cette application doit souvent être renouvelée après une autre application d’Icon Etch.
3) Je trouve Icon Infiltrant assez jaune, est-ce normal ?
Oui, Icon Infiltrant contient de la camphoroquinone qui est jaune. Après polymérisation, la camphoroquinone est consommée et Icon Infiltrant devient transparent.
4) Dans les cas où on doit rajouter du composite, on perd l’avantage de l’Icon ?
Non, car sans l’utilisation de l’Icon Infiltrant qui rend translucide la surface blanche mise à nu par usinage ou fraisage, il n’est pas possible de masquer avec un composite aussi fin (0,5 mm) cette opacité. A moins d’éliminer toute la tache blanche et se retrouver sans la dentine (exemple des MIH).
5) Y-a-t-il une codification Sécurité Sociale ?
Non, ce soin est hors nomenclature, sauf si un composite est nécessaire.
6) Comment doit-on le présenter au patient ?
Comme une thérapeutique hyper préservatrice qui masque la tache suffisamment pour objectiver une nette amélioration et rendre le patient satisfait. Dans de nombreux cas, le masquage sera toutefois parfait, et ce sera une bonne surprise.
